FICHE D'INSCRIPTION

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Prénom:

Nom:

Date de naissance:

Âge:

Nationalité:

Pays:

Ville:

Adresse:

Numéro de téléphone:

Caractère:

Goûts:  :-)   :-)   :-)   :-)  
             :-)   :-)   :-)  
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             :-)  
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             :-(   :-(  
             :-(   :-(   :-(
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Aptitudes:  ++++
                  +++
                  ++
                  +
                  -